مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران

چکیده چکیده:
زﻣﻴﻨﻪ و هدف: انحراف در امتداد سالم استخوان از مشکلات رایج بیماران ارتوپدی است. یکی از این اختلالات به طور خاص در زانو به صورت ژنو واروم و ژنو والگوم بروز می کند. اندیکاسیون های تا حدودی مشخص برای اصلاح این مشکلات وجود دارد که این اصلاح معمولاً به صورت جراحی با استئوتومی و تغییر شکل و ثابت کردن استخوان در موقعیت جدید انجام می شود. در این زمینه تکنیک های فراوانی چه از نظر جراحی، چه از نظر نوع استئوتومی و چه از نظر نوع وسیلة فیکساسیون وجود دارد.
هدف این مطالعه تجزیه و تحلیل المان محدود و مقایسه بیومکانیکی تکنیک گوه باز استئوتومی پروگزیمال استخوان تیبیا بود. به این منظور تلاش شد تا تأثیر جراحی استئوتومی بر اصلاح تراز اندام تحتانی شبیه سازی شود. در این پژوهش رفتار بیومکانیکی چهار حالت شامل پروفیل پلاک به صورت خمیده و صاف و جهت گیری پیچ های پروگزیمال به صورت همگرا و واگرا تحت بار استاتیکی روی مدل ساخته شده در نرم افزار المان محدود بررسی و نیز برای نزدیک شدن به واقعیت یک مدل از چهار حالت مذکور، پیچ های ارتوپدی به صورت رزوه دار شبیه سازی شد.
روش ها: مدل سازی و شبیه سازی برای این که تا حد ممکن با مراجع نزدیک باشد، از تصاویر ثبت شده به روش سی تی اسکن از مولاژ استخوانی تهیه شده توسط مشاور طرح در 379 مقطع استفاده شد. تصاویر سی تی اسکن به نرم افزار میمیکس (Mimics) منتقل شد، وضعیت هندسی ایمپلنت ها و پیچ های ارتوپدی بعد از تهیه فیزیکی در نرم افزار سالید ورک (Solid work) ترسیم شد، سپس، مدل تحت آنالیز بیومکانیکی به صورت استاتیک در محیط نرم افزار آباکوس (Abaqus 6.14.2) قرار گرفت. برای دستیابی به مدل واقعی از منظر خواص، استخوان کورتیکال به صورت ارتوتروپیک و استخوان اسفنجی به صورت همسانگرد صفحه ای و ایمپلنت و پیچ های ارتوپدی نیز از جنس آلیاژ تیتانیوم در نظر گرفته شدند.
نتایج: در مقایسة تنش فون میسز (von Mises stress) بین چهار حالت، حالت پلاک خمیده با جهت پیچ های پروگزیمال به صورت همگرا، دارای بیشترین مقدار تنش فون میسز بر روی ایمپلنت و پیچ های ارتوپدی است، در حالی که تنش فون میسز روی استخوان در این حالت نسبت به سایر حالات دارای کمترین مقدار و احتمال رخ دادن پدیدة سپر تنشی (stress shielding) در این حالت بیشترین مقدار است؛ در مقابل، حالت پلاک صاف با جهت پیچ واگرا دارای کمترین مقدار تنش فون میسز روی ایمپلنت و پیچ های ارتوپدی است و انتظار می رود این حالت از منظر بیومکانیکی دارای بهترین خواص باشد. در  مدل سازی با در نظر گرفتن رزوه برای پیچ های ارتوپدی، تنش به طور چشمگیری روی استخوان، ایمپلنت و پیچ های ارتوپدی افزایش یافت و این مسئله بیانگر اهمیت و ضرورت درنظر گرفتن رزوة پیچ های ارتوپدی در  مدل سازی المان محدود است چراکه با حذف رزوة پیچ ها تمرکز تنش روی دندانة پیچ ها حذف می شود و نتایج با واقعیت اختلاف خواهد داشت.

چکیده پیش‌زمینه: هدف از این مطالعه بررسی ارتباط احتمالی سطح سرمی ویتامین دی با شکستگی تیبیا در کودکان تازه‌پا است. مواد و روش‌ها: این مطالعه به صورت مقطعی بر روی کودکان 18 تا 36 ماهه با شکستگی تیبیا در مرکزی در جنوب شرقی ایران انجام گرفت. پس از دریافت اطلاعات دموگرافیک با هدف اندازه‌گیری سطح سرمی ویتامین دی، از افراد مورد مطالعه نمونة سرمی تهیه شد. سپس تمامی داده‌ها برای انالیز وارد نرم افزار SPSS شدند. یافته‌ها: تعداد 30 کودک وارد مطالعه شدند. سطح متوسط ویتامین دی در این افراد 1/6 ± 6/31 بود. این مطالعه نشان داد که در کودکان 18 تا 36 ماهه که به تازگی راه رفتن را آغاز کرده‌اند، ارتباط معناداری بین سطح ویتامین دی و کمبود آن با افزایش خطر شکستگی تیبیا وجود ندارد. نتیجه‌گیری: مطالعة حاضر ارتباط معنا‌داری بین سطح ویتامین دی و کمبود آن با افزایش خطر شکستگی استخوان تیبیا در کودکان نوپای 18 تا 36 ماهه نشان داد.  

چکیده چکیده
مقدمه: استئوتومی با روش زاویه‌باز داخلی استخوان تیبیا (MOWHTO=Medial open wedge high tibial osteotomy) برای درمان استئوآرتریت کمپارتمان داخلی زانو مؤثر است. در کنار مزایای بسیار، چندین مطالعه، تأثیرات منفی MOWHTO را بر روی کمپارتمان پتلوفمورال از جمله پتلا باجا و افزایش فشار تماسی بر روی مفصل پتلوفمورال گزارش کرده‌اند. عوامل مختلفی می‌توانند بر پیشرفت استئوآرتریت مفصل پتلوفمورال اثر بگذارند. توزیع فشار ناشی از دفورمیتی واروس زمینه‌ای، تأثیر عمده‌ای بر آغاز و پیشرفت استئوآرتریت در مفصل زانو دارد. این مطالعه با هدف بررسی اثر MOWHTO بر روی مفصل پتلوفمورال طراحی شده است.
روش کار: مطالعة حاضر به صورت گزارش موردی (Case series) گذشته‌نگر، بر روی تمام بیماران مبتلا به استئوآرتریت علامت‌دار کمپارتمان داخلی زانو، با زمینه دفورمیتی واروس (varus deformity) زانو، و نیازمند به اصلاح دفورمیتی انجام شد که در بازة زمانی دو ساله به بیمارستان آموزشی مراجعه کرده بودند. در آخرین جلسة پی‌گیری، تغییرات پتلا بر اساس معاینات بالینی و شاخص‌های اینسال و بلک‌برن (Insall and Blackburn) و MAD (Mechanical Axis Deviation) قبل و بعد ار عمل، در بیماران ارزیابی شد.
نتایج: در مجموع 49 زانو که 6/52 درصد آن متعلق به افراد مذکر بود، با میانگین سنی 876/5±55/26 سال و شاخص توده بدنی 903/2±05/25کیلوگرم بر مترمربع وارد مطالعه شدند. هیچ‌کدام از بیماران نیاز به جراحی مجدد پیدا نکردند. شکستگی داخل مفصلی در هیچیک از بیماران رخ نداده بود. میانگین نمرة VAS (Visual Analogue Scale) پس از جراحی به طور معنادار افزایش یافته بود (05/0>p). تغییرات پتلا، قبل و بعداز جراحی، بر اساس ‌شاخص‌های رادیوگرافیک از نظر آماری تفاوت معناداری نداشتند (05/0<p). میانگین اندازة MAD  قبل و بعداز عمل، به ترتیب (°07/3±90/8 و °780/2±2/0) بود که حاکی از واروس مقادیر منفی و والگوس مقادیر مثبت است.
نتیجه‌گیری: بر اساس نتایج، اصلاح مناسب MAD به دست آمد و تغییر معناداری در بیومکانیک مفصل پتلوفمورال رؤیت نشد.
 
 

چکیده پیش‎زمینه: شریان‎های تغذیه‎ای منبع اصلی خون‎رسانی به استخوان‎های دراز هستند. این سوراخ‎ها باعث می‎شوند که رگ‎های خونی و اعصاب پیرامونی از قشر استخوان عبور کنند. محل دقیق و توزیع سوراخ‎های تغذیه‎ای برای جلوگیری از آسیب به عروق تغذیه‎ای و حفظ گردش خون در طی مراحل مختلف جراحی مهم است و با توجه به اینکه توارث و نژاد را از عوامل موثر در توزیع این سوراخ‎ها مطرح نموده‎اند و ما در ایران هیچ مطالعه‎ای در این زمینه نداشته‎ایم، ما بر آن شدیم که به بررسی آن در این ناحیه از کشورمان بپردازیم و در مقایسه با مطالعات دیگر تفاوت‎ها را بیابیم.

مواد و روش‎ها: این مطالعه روی 157 عدد استخوان خشک اندام تحتانی موجود در سالن مولاژ دانشکده پزشکی شامل استخوان‎های دراز ران (فمور) و درشت‎نی (تیبیا) و نازک‎نی (فیبولا) انجام گرفته است، که از این تعداد 65 عدد استخوان ران، 65 عدد استخوان درشت‎نی و 27 عدد استخوان نازک‎نی مورد بررسی قرار گرفت.

یافته‎ها: در این مطالعه 39.09% از استخوان‎های فمور دارای دو سوراخ تغذیه‎ای، 90.78% از استخوان‎های تیبیا یک سوراخ تغذیه‎ای و 66.67% از استخوان‎های فیبولا فاقد سوراخ تغذیه‎ای بودند. محل قرارگیری سوراخ تغذیه‎ای در استخوان فمور در 95.35% در دو سوم پایینی و در استخوان تیبیا در 72.15% در یک سوم بالایی و در استخوان فیبولا در 66.67% در یک سوم میانی قرار داشتند.

نتیجه‎گیری: این مطالعه اطلاعات بیشتری در مورد آناتومی و مورفولوژیکی و توپوگرافی سوراخ‎های تغذیه کننده استخوان‎های بلند اندام پائینی ارائه می‎دهد. در حالی‎که امروزه تکنیک‎هایی مانند انتقال استخوان‎های میکروسکوپیک (Microvascular Bone Transfer) محبوب‎تر شده‎اند، همین‎طور تحقیقات بیشتری نیاز است تا اثر توارث و نژاد برای توصیف آناتومیک این ساختار را مشخص نماید.

چکیده آکرومتاستاز، یعنی متاستاز یک تومور بدخیم به استخوان، ولی دیستال به آرنج و/یا زانو یک اتفاق بسیار نادر می باشد. یک زن سی و یک ساله، مورد شناخته شده کانسر پستان از 3 سال قبل با تورم انگشت جهارم دست راست مراجعه کرد. رادیوگرافی و در مرحله بعد بیوپسی متاستازهای مجزا به بندهای وسط و آخر انگشت را نشان دادند، که اتفاق بی‎نهایت نادری است. درمان با آمپوتاسیون ری چهارم انجام شد. چهار ماه بعد متاستاز دوم اتفاق افتاد، این بار به تیبیای راست، که این هم محل نادری برای اتفاق افتادن متاستاز است. او از متاستاز ریوی 9 ماه بعد از متاستاز دست فوت کرد. آکرومتاستاز یک یافته نادر و پیش‎بینی کننده زنده‎ماندن کوتاه مدت است.  

چکیده پیش‎زمینه: فقدان «مادرزادی» تی‌بیا بیماری نادر است و ممکن است یک متخصص ارتوپدی در یک دوره کار هرگز با آن روبرو نشود. در این گزارش تعداد قابل ملاحظه‎ای از این ضایعه نادر ارائه شده است. ساق و پا در بیشتر موارد حفظ شد و عمکلرد بیمار به‌طور دقیق ارزیابی گردید. مواد و روش‎ها: تعداد ۳۶ بیمار (۱۹ دختر و ۱۷ پسر) با ۴۸ نقصان تی‎بیا بررسی بالینی و پرتونگاری شدند. میانگین سنی بیماران ۱۲ سال بود. کیفیت زندگی (PQL) و «وضعیت رضایت والدین» ارزیابی شد. نوع و تعداد جراحی‎های انجام شده، تأخیر احتمالی کودکان برای انجام وظایف مدرسه و همچنین نوع کفش مورد استفاده بررسی شدند.    یافته‎ها: مدت زمان پیگیری ۹ سال بود. ۴۸ مورد همی‌ملیا تی‎بیا در تقسیم بندی «جونز» (Jones) شامل ۱۴ مورد تیپ یک، ۱۶ تیپ دو، ۱۱ تیپ چهار و ۷ مورد غیرقابل طبقه‌بندی؛ و با تقسیم‎بندی «وِبِر» (Weber) عبارت از ۱۶،۱۱،۶،۱ و ۱۴ به ترتیب تیپ‎های I،II،III،IV،VII بودند. ده عضو (۸ بیمار) قطع گردید و جراحی «بازسازی» در ۳۸ ساق (۲۸ بیمار) انجام شد. جراحی‌های عمده «بازسازی‎» شامل سینوستوزیس تی‎بیا و فیبولا، هم راستا کردن ساق پا و مچ پا و بلند کردن کوتاهی با تکنیک ایلی‎زاروف بود. دو مورد جوش نخوردن سینوستوز و ۶ مورد خشکی زانو وجود داشت. پوشش پا در گروه «بازسازی» ۱۲ مورد کفش عادی و ۱۸ مورد کفش‎های تغییر یافته یا شکل داده شده بودند. نمره کیفیت زندگی در گروه «بازسازی شده» ۶۸ و بیش از گروه قطع عضو بود. نتیجه‎گیری: بازسازی ساق همراه با نگاه‌داشتن پا در همی‌ملیا تی‎بیا در بیشتر موارد می‎تواند کارآیی خوب و رضایت بیمار را به همراه داشته باشد.

چکیده پیش‎زمینه: استئوتومی بالای تیبیا یک روش معمول برای درمان ناهم‌راستایی محوری اندام تحتانی (بدشکلی‌های واروس-والگوس) است. موفقیت این جراحی به میزان اصلاح محور بارگذاری وابسته است. هدف از این مطالعه شبیه‌سازی جراحی استئوتومی بالای تیبیا  در یک بیمار دارای بدشکلی واروس به منظور بررسی رابطه‌ گوه استئوتومی با تغییرات محور مکانیکی و تغییرات پیکربندی مفصل بود. مواد و روش‎ها: به این منظور یک مدل المان محدود از بیمار دارای بدشکلی واروس برای تحلیل در محیط آباکوس ایجاد شد. هندسه‌ مدل با استفاده از تصاویر سی‌تی‌اسکن کل اندام تحتانی و ام‌آر‌آی مفصل زانو بازسازی شد. جراحی استئوتومی به صورت استئوتومی گوه بسته با قراردادن گوه‌هایی با زوایای مختلف در قسمت پروگزیمال تیبیا و اعمال تغییر امتداد بارگذاری ناشی از آنها در مدل شبیه‌سازی شد. در طی آنالیز، یک بار ٦٠٠ نیوتنی در راستای محور مکانیکی مدل به مفصل ران اعمال شد و نتایج تغییرات در موقعیت فمور نسبت به تیبیا و توزیع نیرو در بافت‌های نرم مفصل مورد مطالعه قرار گرفت. یافته‏ها: مطالعه نشان داد که میزان اصلاح واقعی محور مکانیکی همواره کمتر از مقدار پیش بینی شده بر اساس امتداد استخوان‌ها در پیش از جراحی است که در آن اثرات بافت‌های نرم بر پیکربندی مفصل پس از جراحی در نظر گرفته نمی‌شود. نتیجه‌گیری: مدل‌سازی اختصاصی بیمار می‌تواند با شبیه‌سازی عمل جراحی پیش از اجرای آن و تعیین میزان بهینه اصلاح، به بهبود نتایج عمل جراحی استئوتومی بالای تیبیا کمک کند.

چکیده پیش‌زمینه: استئوآرتریت مفصل زانو از علل اصلی ناتوانی در افراد مسن می‎باشد. شواهد نشان می‎دهند دفورمیتی واروس می‎تواند از انتهای فمور یا ابتدای تی‎بیا یا به‎علت لاکسیتی لیگامانی ایجاد شود. در صورت استئوتومی، در جای دیگر غیر از محل اصلی دفورمیتی، ممکن است باعث ایجاد دفورمیتی زیگزاگی گردد و احتمال خطر ایجاد استئوآرتریت را بالا ببرد. هدف از انجام این مطالعه، تعیین محل دقیق دفورمیتی در واروس و والگوس زانو بود.مواد و روش‎ها: مطالعه برروی ۴۰ بیمار مبتلا به دفورمیتی واروس و والگوس زانو با میانگین سنی ۲۷/۴ سال (۳۸-۱۹) انجام شد. از هر بیمار به‎صورت ایستاده پرتونگاری دیجیتال اندام تحتانی تهیه شد. سپس محورهای اندام با کمک کامپیوتر رسم و با روش‌‌های آماری تجزیه و تحلیل گردید.یافته‎ها: در ۹۴/۵% موارد محل دفورمیتی ابتدای تیبیا تعیین شد و در ۵/۵% محل دفورمیتی انتهای فمور قرار داشت که محل مناسب استئوتومی می‎باشد. در مطالعه ما مشخص شد که واروس زانو تحت تأثیر چند عامل می‎باشد به این ترتیب که دفورمیتی انتهای فمور در  ۶۷/۵% موارد و دفورمیتی ابتدای تیبیا در %۶۲/۵ موارد و لاکسیتی لیگامانی در ۷۷/۵% موارد دخیل است.نتیجه‎گیری: باتوجه به اینکه در دفورمیتی‎های واروس، محل دفورمیتی می‎تواند تحت تأثیر سه عامل ذکر شده باشد، توصیه می‎شود قبل از انجام مداخلات جراحی به کمک رسم محورها و زوایا محل اصلی دفورمیتی تعیین گردد.

چکیده پیش‎زمینه: یکی از درمان‌های رایج برای «انحراف راستای» اندام تحتانی قبل از ۵۰ سالگی استئوتومی پروگزیمال تیبیا است. در روش استئوتومی گوه باز، رباط طرفی داخلی (MCL) نیاز به آزادسازی دارد. هدف از این مطالعه مقایسه عمل استئوتومی گوه باز با و بدون آزادسازی MCL و تعیین اثر احتمالی محل استئوتومی بر ناپایداری والگوس، ارتفاع پاتلا و شیب پشتی پروگزیمال تیبیا بود.مواد و روش‎ها: در یک کارآزمایی بالینی آینده‎نگر، ۵۹ بیمار مبتلا به واروس زانو که کاندید عمل استئوتومی گوه باز بالای تیبیا، در محدوده سنی50-16 سال بودند، به دو گروه استئوتومی با آزادسازی رباط طرفی داخلی (۳۰ بیمار، ۴۰ زانو) و بدون آزادسازی رباط طرفی داخلی  (۲۹ بیمار، ۳۶ زانو) تقسیم شدند. وجود بی‌ثباتی در والگوس، شیب پشتی تیبیا و همچنین نتایج «سیستم امتیازبندی زانو» (KSS) در مدت زمان ۱۷/۴ ماه (۲۴-۳ ماه) بررسی شدند.یافته‎ها: در بیماران گروه گوه باز بدون آزادسازی   MCLبا میانگین سنی ۹±۲۶/۷ سال، میانگین نمره کلی «سیستم امتیازبندی زانو» از ۱۵/۲±۵۳/۵ به ۱۳/۴±۸۱/۹ و در بیماران گوه باز با آزادسازی با میانگین سنی ۸/۴±۲۵/۵ سال، میانگین نمره کلی از ۱۴/۶±۵۲/۴ به ۱۷/۸±۶۵/۴ افزایش یافت. در گروه بدون آزادسازی MCL عوارض جراحی کمتر بود. معیار اینسال ـ سلواتی و شیب پشتی تیبیا بدون تغییر باقی ماند و ناپایداری والگوس کمتری مشاهده گردید.نتیجه‎گیری: هر دو روش منجر به افزایش نمره KSS شد، اما در گروه بدون آزادسازی این بهبود چشم‎گیر بود. در روش بدون آزادسازی، ناپایداری والگوس ایجاد نمی‎شود و عوارض عمل جراحی کمتر است.

چکیده   استئوتومی پرگزیمال تی‌بیا با نتایج موفق تعویض مفصل جایگاه خود را حفظ کرده است. انجام استئوتومی بر اجزاء مختلف زانو و عملکرد آنها اثر می‌گذارد. تغییرات ایجاد شده در بیومکانیک زانو همراه با اثراتی در کشکک، رباط طرفی داخلی، راستای ماهیچه چهارسر و شیب سطح تی‌بیا خواهد بود. هدف از انجام استئوتومی پرگزیمال تیبیا در افراد جوان و بدون آرتروز در نیمه داخلی زانو، توزیع مناسب وزن بدن برسطوح مفصلی و در افراد بزرگسال با تغییرات دژنراتیو، کند کردن سیر پیشرفت آرتروز است. تمامی استئوتومی‌های پرگزیمال تیبیا یا با جا‌به‌جایی توبروزیته تیبیا و یا با فیبروز و کلسیفیکاسیون محل چسبندگی تاندون پاتلار موجب تغییر در بیومکانیک مفصل پاتلوفمورال می‌شوند. در استئوتومی‌های پرگزیمال تیبیا اگر استئوتومی پرگزیمال به توبروزیته تیبیا باشد، با جا‌به‌جایی لاترال توبروزیته تیبیا موجب افزایش زاویه کوادری‌سپس می‌شود. در استئوتومی پرگزیمال تیبیا از نوع وج باز آزادسازی رباط طرفی داخلی از مدیال تیبیا لازم است. اگر به هر دلیل حفظ این رباط لازم باشد باید استئوتومی از دیستال این رباط شروع شود. از آنجا که پرگزیمال تیبیا تقریبا به شکل مثلث قائم‌الزاویه است به‌طوری‌که توبروزیته تیبیا در محاذات کورتکس لاترال است، در استئوتومی پرگزیمال از نوع وج باز، دهانه وج در گوشه پوسترومدیال باید سه برابر دهانه وج در ستیغ جلویی باشد. عدم رعایت این نکته موجب تغییر شیب سطح مفصلی می‌شود.