مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران

چکیده بحث‌های مهم و مستمری درباره آرتروپلاستی کامل زانوی دوطرفه تحت یک بیهوشی برای دو عمل (هم‌زمان) یا جراحی به‌صورت مرحله‌ای Staggered (تعویض مفصل زانوی دوم حداکثر ظرف یک سال پس از مفصل زانوی اول) انجام شده است⁽¹⁾. هر دو روش طرف‌دارانی دارند. اصطلاح آرتروپلاستی کامل زانو به‌صورت مرحله‌ای به تعویض مفصل زانو در یک دوره بستری اشاره دارد، نه آرتروپلاستی تحت یک بیهوشی برای دو عمل^(2). حدود ۳۰ درصد از بیمارانی که تعویض کامل مفصل زانوی یک‌طرفه انجام می‌دهند علائم کافی - هم از نظر درد و هم اختلالات عملکردی – را دارند که همین‌ امر به تعویض مفصل زانوی دیگر در مدت ده سال می‌انجامد⁽³⁾. مسائل مطرح‌شده بین تعویض مفصل زانوی دوطرفه به‌صورت مرحله‌ای یا هم‌زمان را می‌توان در چهار دسته گوناگون بررسی کرد:

کدام روش اقتصادی‌تر و کدام‌یک از نظر هزینهیا اثربخشی بهتر است؟
کدام روش نتایج عملکردی بهتری دارد؟
کدام روش از نظر عوارض، میزان بیماری‌زایی و مرگ‌ومیر ایمن‌تر است؟
چه درصدی از بیماران و تا چه مدت پس از اولین تعویض مفصل زانو به تعویض مفصل زانوی دوم نیاز نخواهند داشت؟

چکیده ثبت کردن بخشی از آموخته‎های ارتوپدی توسط دستیاران را که بنام «لاگ بوک» خوانده می‎شود می‎توان با کمک برنامه رایانه‎ای انجام داد. این پیام مقاله‎ای است که در این شماره توسط دکتر قریشی و همکاران آنان از دانشگاه شهید بهشتی – به چاپ رسیده است- امروزه هنوز بسیاری از برنامه‎های تخصصی دنیا آزمونی نهایی برای بررسی و طبیعت دانشجویان خود دارند. «لاگ بوک» زمان زیادی است که بسیاری از موسسات و دانشگاه‎ها – چه در رشته‎های داخلی و چه جراحی - بکار گرفته می‎شود. در ایران و بخصوص در رشته ارتوپدی نیز سابقه طولانی داشته و معمولاً بصورت دفترچه‎ای توسط دستیار نوشته شده و توسط سرپرست گروه تایید می‎شود. هدف اصلی مطلع بودن از این واقعیت است که دستیاران چه نوع اعمال جراحی را دیده‎اند و این چنین دفترچه‎ای در بهترین فرم خود نشانگر تجربه‎ای است که دستیار در اطاق عمل کسب کرده است و مشاهده نموده و یا انجام داده است و نشانگر میزان خوب اجرا کردن آن عمل خاص و توانایی وی و تردستی او برای انجام آن در آینده نمی‎شود. تلاش‎های دیگری برای قوی‎تر و موثرتر کردن سیستم ارزیابی انجام پذیرفته. از آن جمله گرفتن فیلم و ویدیو از یک دستیار در حال انجام یک عمل جراحی و بررسی آن توسط یک ارزیاب مستقل و بی‎نظر. آوردن «بیمار نما» و یا انجام یک عمل جراحی روی مدل‎های پلاستیکی و دست‎ساز در کارگاه‎های آموزشی و یا روی جسد و ارزیابی کار یک دستیار ضمن انجام آنها راه دیگری برای ارزیابی است. لازم به یادآوری است که حتی جراحی‎ روی جسد یا روی میز کارگاه آموزشی هرچند احساس اطمینان و آمادگی خوبی به دستیار برای انجام یک جراحی خاص را ارائه می‎دهد اما به هیچ‎وجه جایگزین آموزش روی بیمار زنده در اطاق عمل و تقویت توان تصمیم‎گیری‎های سریع و صحیح که در چنین شرایطی لازم است نخواهد بود. «لاگ بوک» الکترونیکی ساده‎تر و موثرتر از کتابچه یادداشت خواهد بود و بخصوص برای ارزیابی کمبودهای آموزشی علمی هر دستیار در اعمال مختلف می‎تواند بسیار کارآمدی خوبی داشته باشد. جمع‎آوری چنین اطلاعاتی برای هیئت بورد تخصصی ارتوپدی و وزارتخانه برای بررسی توان دانشگاه‎های مختلف نیز می‎تواند مفید باشد. لازم به ذکر است که محدودیت‎های خاصی برای استفاده از «لاگ بوک» نیز وجود دارد: مهم‎تر از همه تایید کننده‎ای که حضور یا انجام یک عمل جراحی را توسط دستیاری تایید می‎کند لازم است خود سابقه و تجربه خوبی را دارا باشد، صدیق و بدون غرض ارزیابی کند و بتواند «بازخورد» مناسب را به دستیار بدهد آموزش‎دهنده کم‎تجربه و ضعیف ارزیابی قوی و به درد بخوری را ارائه نخواهد کرد. در ضمن کنترل بسیار خوب و منظم از برنامه «لاگ بوک – یا تجربه نویس» توسط هر بخش آموزشی لازم است و به روز شدن برنامه الزامی است. باید به خاطر داشته باشیم که «تجربه نویس» بسیاری از ارزیابی‎ها را شامل نمی‎شود: احساس مسئولیت، رعایت اصول اخلاقی و اخلاق پزشکی ارتباط شخص با همکاران و بیمار، توانایی استفاده صحیح از آزمایش‎ها و تصویربرداری‎های لازم و بررسی کردن آنها، قدرت ثبت یافته‎های بالینی و معاینه‎ای و نوشتن تاریخچه پزشکی خوب و شرح عمل دقیق که کارآیی داشته باشد – همه و همه نکات ارزشمندی هستند که با ثبت، تجربه نویس با «لاگ بوک» میسر نخواهد شد.

چکیده پیش‎زمینه: درمان با استفاده از تکنیک گچ‎گیری پونستی روش استاندارد درمان کلاب فوت است. هدف از این مطالعه، بررسی تأثیر استفاده از تکرار روش پونستی در مواردی است که پس از اقدامات قبلی اصلاح نشده است. مواد و روش‎ها: این مطالعه آینده‌‎نگر بر روی بیماران بزرگتر از 3 ماه مبتلا به کلاب‎فوت که دفرمیتی آنها با گچ‎گیری‎های قبلی اصلاح نشده بودند و برای عمل جراحی به کلینیک‎های ما ارجاع شده بودند انجام شد. نمرات اولیه و نهایی «پیرانی» در یک پیگیری متوسط 5/4 ساله مقایسه شدند. نمرات عملکردی، میزان عود، و روش‎های اضافی مورد نیاز برای اصلاح نیز بررسی گردیدند. یافته‎ها: 79 پا از 53 بیمار در سنین 3 ماهگی تا 9 سالگی مورد بررسی قرار گرفتند که میانگین نمرات پیرانی آنها 4/4 بود و قبلاً به‎طور میانگین 8/7 (5/2±) بار گچگیری شده بودند و 9 مورد تنوتومی آشیل داشتند. به‎طور متوسط 3/4 (7/1±) (محدوده: 2 تا 8) بار گچ‎گیری و 32 مورد بلند کردن تاندون آشیل (ATL) مورد نیاز بود تا اصلاح کامل در 77 پا (98% موارد) صورت گیرد. عود دفرمیتی در 42 پا (53%) دیده شد که منجر به اصلاح 89% موارد در پیگیری نهایی شد. با این حال، نمره عملکردی در پایان، در 93% موارد خوب یا عالی بود. نتیجه‎گیری: استفاده مجدد از تکنیک پونستی در موارد مقاوم به درمان، از میزان موفقیت بالایی، حتی در مراحل دیررس برخوردار است. سطح شواهد بالینی: سطح 4  

چکیده پیش‎زمینه: فقدان «مادرزادی» تی‌بیا بیماری نادر است و ممکن است یک متخصص ارتوپدی در یک دوره کار هرگز با آن روبرو نشود. در این گزارش تعداد قابل ملاحظه‎ای از این ضایعه نادر ارائه شده است. ساق و پا در بیشتر موارد حفظ شد و عمکلرد بیمار به‌طور دقیق ارزیابی گردید. مواد و روش‎ها: تعداد ۳۶ بیمار (۱۹ دختر و ۱۷ پسر) با ۴۸ نقصان تی‎بیا بررسی بالینی و پرتونگاری شدند. میانگین سنی بیماران ۱۲ سال بود. کیفیت زندگی (PQL) و «وضعیت رضایت والدین» ارزیابی شد. نوع و تعداد جراحی‎های انجام شده، تأخیر احتمالی کودکان برای انجام وظایف مدرسه و همچنین نوع کفش مورد استفاده بررسی شدند.    یافته‎ها: مدت زمان پیگیری ۹ سال بود. ۴۸ مورد همی‌ملیا تی‎بیا در تقسیم بندی «جونز» (Jones) شامل ۱۴ مورد تیپ یک، ۱۶ تیپ دو، ۱۱ تیپ چهار و ۷ مورد غیرقابل طبقه‌بندی؛ و با تقسیم‎بندی «وِبِر» (Weber) عبارت از ۱۶،۱۱،۶،۱ و ۱۴ به ترتیب تیپ‎های I،II،III،IV،VII بودند. ده عضو (۸ بیمار) قطع گردید و جراحی «بازسازی» در ۳۸ ساق (۲۸ بیمار) انجام شد. جراحی‌های عمده «بازسازی‎» شامل سینوستوزیس تی‎بیا و فیبولا، هم راستا کردن ساق پا و مچ پا و بلند کردن کوتاهی با تکنیک ایلی‎زاروف بود. دو مورد جوش نخوردن سینوستوز و ۶ مورد خشکی زانو وجود داشت. پوشش پا در گروه «بازسازی» ۱۲ مورد کفش عادی و ۱۸ مورد کفش‎های تغییر یافته یا شکل داده شده بودند. نمره کیفیت زندگی در گروه «بازسازی شده» ۶۸ و بیش از گروه قطع عضو بود. نتیجه‎گیری: بازسازی ساق همراه با نگاه‌داشتن پا در همی‌ملیا تی‎بیا در بیشتر موارد می‎تواند کارآیی خوب و رضایت بیمار را به همراه داشته باشد.

چکیده پیش‌زمینه: انجام عمل جراحی در سمت یا محل اشتباه، یا برروی شخص اشتباه و یا عمل جراحی اشتباه، با وجود اینکه شایع نیستند ولی وقوع آن دهشتناک است. در این مقاله، شیوع جراحی در «محل اشتباه» در بین اعضای انجمن جراحی ارتوپدی ایران بررسی شده است.مواد و روش‎ها: تعداد ۷۳۶ پرسشنامه یک صفحه‌ای مبنی بر درخواست گزارش از وجود تجربه شخصی و یا اطلاع از رخداد «جراحی اشتباه» در طی ۲ سال گذشته برای تمامی اعضای انجمن جراحان ارتوپدی ایران ارسال شد. با تمامی اعضاء تماس تلفنی برقرار شد تا از دریافت پرسشنامه اطمینان حاصل گردد و تقاضا شد پاسخ آن سریع‎تر ارسال شود. اطلاعات پرسشنامه‎‌های باز پس فرستاده شده، مورد بررسی قرار گرفتند.یافته‌ها: از ۷۳۶ پرسشنامه ارسالی به اعضای انجمن، به ۵۴ پرسشنامه پاسخ داده شد (۵/۷%). ۳۶۸ عضو (۵۰%) اعلام نمودند که موردی از جراحی در «محل اشتباه» نداشته، ندیده و یا نشنیده‎اند.۳۱۳ عضو (۴۲/۵%) هیچ پاسخی به پرسشنامه و تلفن ندادند. از ۵۴ پرسشنامه پاسخ داده شده، ۲۹ نفر از بروز چنین اشتباهی در ۴۰ مورد اطلاع داشتند که شامل ۳۲ اشتباه در محل جراحی و ۸ اشتباه در سمت جراحی بود.نتیجه گیری: میزان پاسخ اعضای انجمن جراحان ارتوپدی ایران به سوالات مربوط به جراحی «اشتباه» کم است. شاید استفاده از ی پروتکل سختگیرانه برای پیشگیری از جراحی در محل یا سمت اشتباه تعداد اشتباهات در یک اتاق عمل شلوغ را کاهش می دهد.

چکیده پیش‌زمینه: در بیماران نوروفیبروماتوز وقتی انحنای ستون‌فقرات همراه با تغییرات دیستروفیک باشد، درمان بسیار مشکل می‌باشد. خارج کردن جسم مهره‌ای (کورپکتومی) به‌عنوان یک گام بیشتر در تصحیح انحنا و فیوژن روشی است که قبلاً چندان مورد بررسی قرار نگرفته است. هدف از این مطالعه ارائه گزارش کورپکتومی و فیوژن تمام محیطی در بیماران نوروفیبروماتوز بود. مواد و روش‌ها: در این مطالعه گذشته‌نگر، از میان ۱۶  بیمار با انحنای دیستروفیک ستون‌فقرات، ۹ بیمار که فیوژن کامل جلویی و پشتی داشتند و با میانگین   ۷/۶ سال (محدوده ۲تا ۹/۱۱ سال) پیگیری شده‌ بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. یافته‌ها: نه بیمار با میانگین سنی ۸/۱۱ سال (۱۷-۸/۷ سال) در زمان جراحی شامل ۷بیمار با مشکل کیفواسکولیوز بودند که تحت عمل دکمپرسیون نخاع و کورپکتومی قرار گرفتند. جراحی باعث بهبود اسکولیوز قبل از عمل با میانگین اندازه ۸۷ درجه (۱۱۰-۶۰ درجه) به میانگین اندازه ۴۹ درجه (-۸۵-۱۵ درجه) بعد از عمل و همچنین کیفوز موضعی قبل از عمل با ‌میانگین ۳/۶۹ درجه (۱۰۰-۵۰ درجه) به ۴۹ درجه (۷۰-۳۵ درجه) بعد از عمل گردید. از دست رفتن اصلاح انحنای اسکولیوز به‌میزان ۵ درجه و انحنای کیفوز به‌میزان ۱۳ درجه مشاهده شد. فیوژن در تمام موارد بدست آمد و میانگین اندازه‌گیری عملکردی براساس پرسشنامSRS22 برابر ۴/۱ (۶/۴-۳) بود. نتیجه‌گیری: فیوژن همزمان جلویی و پشتی همراه با کورپکتومی برای انحنای دیستروفیک ستون‌فقرات منجر به اصلاح مناسب انحنا و فیوژن کامل و همچنین نتایج عملکردی خوب می‌شود.

چکیده پیش‌زمینه: تغییر شکل و خشکی شانه از یافته‌های شایع بعد از فلج زایمانی شبکه بازویی است که حتی در گروهی که بهبودی خوبی از لحاظ کارآیی عصبی داشته‌اند و یا جراحی میکروسکوپی ترمیم اعصاب در نوزادی برایشان انجام شده، دیده می‌شود. ما در این مقاله نتایج درمان آزادسازی و بازسازی شانه را در کودکانی با سن بالاتر گزارش می‌کنیم.مواد و روش‌ها: در ۲۴ بیماری که خشکی شانه ناشی از فلج زایمانی شبکه بازویی داشتند، عمل جراحی آزادسازی شانه و انتقال همزمان تاندون‌های «لاتیسیموس پشتی» و «ترس ماژور» به قسمت پشتی‌ـ‌خارجی هومروس و یا عضلات روتاتورکاف انجام گردید. متوسط سن زمان جراحی ۸ سال و ۱۱ ماه بود. میانگین زمان پیگیری ۶ سال و ۸ ماه بود. بیماران با پرسشنامه‌ها «جراحان شانه و آرنج امریکا» و «اندکس درد و ناتوانی در شانه» و پرسشنامه‌های مربوط به فعالیت‌هایی روزانه زندگی و امتیازدهی رضایت بیمار و خانواده وی، تحت بررسی و پیگیری قرار گرفتند.یافته‌ها: میزان انحراف ثابت شانه به‌صورت چرخش به داخل از ۱۲±۳۰ درجه به ۲۷±۷۲/۵ درجه چرخش به خارج بهبود یافت. ابداکسیون به میزان ۲۶±۶۵درجه و حرکت به جلو به میزان ۳۳±۴۷ درجه افزایش یافتند در حالی‌که هیچ‌گونه گچ‌گیری یا مانیپولاسیون قبل از عمل نداشتند. افزایش چرخش به خارج نسبت به افزایش ابداکسیون ارتباط بیشتری با امتیاز بالای کارآیی بیماران داشت. بیمارانی که قبل از جراحی، امتیاز کارآیی کمتری داشتند، توانستند چرخش خارجی بیشتر و امتیاز کارآیی بالاتری را با جراحی به‌دست آوردند. گروهی که سن ۹ سال و بالاتر داشتند از لحاظ به‌دست آوردن کارآیی، تفاوتی با بچه‌های کوچک‌تر نداشتند.نتیجه‌گیری: جراحی آزادسازی شانه همزمان با انتقال تاندون‌های «لاتیسیموس پشتی» و «ترس ماژور» در فلج زایمانی شبکه بازویی مؤثر است و حتی در بچه‌های بزرگ‌تر که مراجعه دیر و دیسپلازی گلنویید دارند، کمک‌ کننده است.

چکیده پیش‌زمنیه: پرفشارخونی ثانویه در نوزادان و کودکان ممکن است به علل متفرقه نظیر ضربه به اندام‌های تحتانی، شکستگی و به‌کارگیری کشش مشاهده گردد. این مطالعه به منظور بررسی شیوع پرفشارخونی در کودکان تحت درمان با روش‌‌های ارتوپدی در دو مرکز درمانی شیراز انجام شد.مواد و روش‌ها: در یک مطالعه مقطعی در فاصله زمانی ۶  ماهه، ۶۰ کودک ۳ تا ۱۴ ساله (۳۴ پسر، ۲۶دختر) با مشکلات ارتوپدی در اندام‌های تحتانی نظیر ۳۵ شکستگی فمور، ۷ پاچنبری، ۵ دررفتگی مادرزادی مفصل ران، ۳ شکستگی لگن، ۳ کوتاهی مادرزادی پا، ۲ پولیومیلیت و ۵ سایر مشکلات ارتوپدی مثل پرفشاری خون بعد از عمل مورد بررسی قرار گرفتند. فشارخون کودکان در زمان پذیرش، قبل و بعد از درمان با کشش و یا گچ‌گیری اندازه‌گیری شد.یافته‌ها: پرفشاری خون در ۳۰ کودک ۱۴-۳ ساله بین روز دوم تا چهارم بعد از جراحی ارتوپدی مشاهده گردید. پرفشاری خون شدید در ۴ پسر و ۲ دختر مشاهده شد که پس از تغییر زاویه تراکشن یا توقف بلند کردن استخوان، فشارخون به حالت طبیعی بازگشت و در ۲۴ مورد پرفشاری خون متوسط دیده شد و در ششمین روز به روند طبیعی بازگشت. این یافته‌ها در کودکان با شکستگی تنه ران تحت درمان با تراکشن، پاچنبری با گچ‌گیری و کوتاهی پا با ثابت کننده خارجی بیشتر مشاهده شد.نتیجه‌گیری: پرفشاری خون شدید و متوسط در ۵۰ درصد بیماران تحت درمان با کشش استخوانی و یا گچ‌گیری مشاهده شد، اما در فشار خون بیماران تحت درمان با کشش پوستی تغییری مشاهده نگردید و بین پرفشاری خون و جنس بیماران ارتباطی دیده نشد. پرفشار خونی ثانویه در بین کودکان تحت درمان جراحی ارتوپدی ممکن است مشاهده گردد. بنابراین کنترل مرتب فشارخون این کودکان در روزهای دوم تا ششم بعد از درمان پیشنهاد می‌گردد.

چکیده پیش‌زمینه: هدف از این مطالعه بررسی مکانیسم‌های شایع ترومای اطفال در اثر تصادفات رانندگی در شهر بزرگ تهران، به عنوان نمونه‌ای از شهرهای ایران و پیشنهاد راه کارهایی جهت جلوگیری از مشکلات عوارض ناشی از آن بود.مواد و روش‌ها: مطالعه آزمایشی در ۳ مرکز ترومای اطفال تهران توسط انجمن ارتوپدی ایران آغاز گردید. تمام بیماران ۱۴ سال یا کوچک‌تر که در اثر تصادف به این بیمارستان‌ها منتقل می‌شدند و دچار آسیب بدنی شده بودند، در طول ۲۴ ساعت شبانه‌ روز توسط پزشکان عمومی، بررسی می‌شدند و فرم‌های مخصوص تکمیل می‌گردید. این بررسی در یک ماه از هر فصل سال گذشته انجام شد.یافته‌ها: از کل ۳۱۸ کودک مراجعه کننده به اورژانس بیمارستان‌ها به دلیل تصادف، ۷۲۸۹ نفر دچار آسیب‌های مختلف بدنی بودند (۲۱۵ پسر و ۷۲ دختر). در ۱۵۱ بیمار آسیب به سیستم استخوانی‌ـ عضلانی و در ۳۱ بیمار نیز هیچگونه آسیب بدنی واضحی وجود نداشت. ۳۳/۶% بیماران  نیز دچار تروماهای متعدد شده بودند. ۵۲/۸% تصادفات در بهار و تابستان ۲۱/۷% در پاییز و ۲۵/۵% در زمستان رخ داد. محل حادثه در ۷۱% در خیابان، ۱۷/۵% در کوچه و ۱۲/۵% در جاده و ۶۵% در هنگام شب و ۳۵% در روز بود. مکانیسم تروما در ۳۳/۷% موارد به علت تصادف بین موتورسیکلت و عابر پیاده و در ۳۱/۹% بین ماشین و عابر پیاده بود.آسیب‌های استخوانی شامل شکستگی تی بیا و فیبولا (۶۲مورد)، فمور (۲۵ مورد)، ساعد (۱۸ مورد) و هومروس (۱۱ مورد) به ترتیب شیوع بودند. ۲۴% بیماران با آمبولانس به بیمارستان منتقل شده و بقیه توسط مردم یا خانواده بیمار رسانده شده‌ بودند.نتیجه‌گیری: کودکان در معرض آسیب‌های شدیدی در اثر تصادفات درون شهری می‌باشند که علت آن عدم اطلاع‌رسانی و آموزش کودکان و بزرگسالان در مورد مقررات راهنمایی و رانندگی است. بررسی وضعیت ایمنی رانندگی در شهر بزرگ تهران ضروری است و باید راه‌گشای بررسی مشابه در سایر شهرهای بزرگ در کشورهای در حال توسعه باشد.